Scrivere referti chiari e sintetici
In ambito sanitario i referti sono uno dei due documenti più complessi e discussi - l’altro è il consenso informato -. Ogni professionista in sanità è tenuto a saper scrivere relazioni e referti chiari e sintetici per facilitare la lettura a colleghi e pazienti.
Il referto come faccenda da sbrigare
Per i sanitari il referto è spesso una faccenda da sbrigare, un compito da portare a termine alla fine della visita o come sintesi di un esame strumentale. Il tempo è poco, digitare sulla tastiera è una scocciatura e i sistemi di trascrizione di note vocali non sono sempre comodi e funzionali.
Il risultato è che i referti sono spesso sbrigativi e ricchi di errori di battitura che non rassicurano affatto i pazienti.
Senza contare poi i referti scritti, ancora, a mano e a volte completamente illeggibili!
Il referto come documento tecnico
Il referto è anche un documento di portata tecnica: viene condiviso con altri professionisti che lo usano come base di appoggio per approfondimenti, diagnosi e linea guida per i controlli.
Per questo è importante scriverlo con termini tecnici accurati e specifici che non creino fraintendimenti o dubbi.
La forte deriva tecnica rende il referto talora incomprensibile per i pazienti che si allertano e cercano su Google il significato delle arcane parole, percepite come minacciose.
Lo sappiamo bene! Le parole del mondo medico hanno un’aura spaventosa anche quando stanno descrivendo un naturale processo fisiologico!
La Riforma Cartabia e il plain language
Nel 2023, la Riforma Cartabia ha normato la scrittura dei testi in ambito giuridico, specificando che il linguaggio deve prediligere due caratteristiche:
chiarezza
specificità
Chi lavora in ambito sanitario ha tutto l’interesse a prendere come punto di riferimento le stesse linee guida per rendere i referti più leggibili e funzionali e per allineare ai documenti giuridici relazioni e referti che possono servire per scopi peritali.
Un referto chiaro e sintetico è un referto rispettoso
Quando scrivi referti chiari e sintetici rispetti almeno tre persone:
Tu: fai bella figura;
Il collega o la collega che leggerà il tuo referto: capirà al volo e lavorerà meglio;
Il paziente o la paziente (o eventuale caregiver): un referto chiaro dà sicurezza e riduce l’ansia.
Quest'ultimo punto è importante da considerare perché l’ansia può generare reazioni disfunzionali come ricerche compulsive online, e-mail insistenti al professionista, telefonate angosciate al MMG e corse al PS.
Come scrivere referti chiari e sintetici
Per scrivere con chiarezza un referto, suggerisco queste linee guida:
Suddividi il referto o la relazione in :
Motivo;
Metodo;
Risultati;
Indicazioni e conclusioni.
Prima di iniziare a scrivere chiediti: a cosa serve quel referto? Quali sono obiettivo e scopo?
Scegli frasi brevi e senza incisi;
Non accavallare informazioni e interpretazioni;
Scrivi una conclusione breve:
specifica bene i tempi per effettuare ulteriori esami o per la visita di controllo;
se suggerisci accertamenti, aggiungi un perché;
non aggiungere informazioni: la conclusione riassume e riepiloga i contenuti precedenti.
Cura le parole:
Affianca le parole tecniche alle rispettive parole comuni;
Utilizza nella prima parte del referto anche parole dette dal paziente, perché si riconosca;
Evita espressioni vaghe come: Non si esclude che; Quadro aspecifico…
Una novità nella scrittura di referti
Oggi alcune Aziende Sanitarie hanno iniziato a proporre referti con due sezioni: sintesi tecnica, per sanitari; riepilogo in linguaggio colloquiale, per pazienti.
Il riepilogo in alcuni casi è una semplice dicitura simile a:
Il suo esame è andato bene e può tornare a controllo tra tre anni.
Comodo anche per persone che non sono di madrelingua italiana, anziane o con disabilità cognitiva.
Cosa ne pensi?
In più, per aiutarti nella stesura di un referto chiaro e sintetico, ho creato una mini check-list